부상및재활

하지에서 흔히 일어나는 부상 0

안녕하세요^^

부산 해운대 센텀시티 "테라핸드 컨디셔닝 센터"에 근무하는  "ReX"  전신무 입니다.

저번에는 상지에서 흔히 일어나는 부상에 대해서 알아보았었습니다.

이번 시간에는 하지에서 흔히 일어나는 부상에 대해서 알아보겠습니다.

상지에서는 몸통과 팔의 중간다리 역할인 어깨의 부상이 주를 이루었었습니다.

하지에서는 몸통과 다리의 중간다리 역할인 고관절과 무릎 부상이 주를 이룰것입니다.

최근에는 부상을 입는 기전이 의학적으로 설명되어지는 이론이 많습니다.

"이렇게 하면 다치고, 저렇게 하면 다치지 않는다" 라는 접근법에서 더 나아가

"이런 원리 때문에 다치기 때문에 미리 예방하거나 다치지 않게 강화하거나, 훈련을 통해서 터득하자"라는 접근법으로 발전해 나가고 있습니다.

무엇이 하지의 부상을 일으키는 것일까요?? 흥미롭게도, 2002년에 이루어진 한 연구에서 약2,000여명의 사람들이 달리기로 인해 부상을 입었다고 보고했습니다. 주로 과사용으로 인해 가장 흔히 발생하는 부상인 슬개대퇴동통증후군, 다음으로 장경골인대마찰증후군, 족저근막염, 무릎 반월판 손상, 그리고 무릎건염이 그 뒤를 따르고 있습니다. 이러한 부상들은 또한 사이클링, 트레드밀 혹은 실외에서 걷기, 일립티컬 트레이닝 기구와 같은 유산소 훈련들에서 흔하게 발견되는데, 이런 형태의 운동들은 같은 동작을 반복적으로 수행합니다. 하체 역학사슬에 영향을 미치며, 흔히 발생하는 여러 형태의 과사용에 따른 부상들이 있습니다. 그 원인이 중복되긴 하지만, 이러한 부상에 이르게 하는 다양한 원인들이 존재합니다. 이러한 부상들은 장경골인대증후군, 슬개대퇴동통증후군, 관절순 파열, 햄스트링 좌상, 고관절충돌증후군과 서혜부 통증, 그리고 전방십자인대 파열이 있습니다.

장경인대증후군

<장경인대 스트레칭>

장경인대증후군은 달리기 선수처럼 하체에 부하가 실리는 동작을 반복적으로 수행해야 하는 운동선수들에게 흔히 나타납니다. 이 증후군은 장경인대가 대퇴골 외과를 지날 때 이 인대의 원위부에서 발생하는 통증을 특징으로 합니다. 이 인대는 외측 슬개 지지대와 경골의 Gredy’s 결절에 붙습니다. 이 증후군은 마찰증후군으로도 불리는데, 이 증상이 고관절과 무릎의 움직임, 대퇴근막장근의 반복적인 수축으로 인해 장경골인대가 대퇴골 외과를 문질러 발생하기 때문입니다. 이 증후군의 주요 유발 인자로 다음 2가지를 꼽습니다.

1. 대둔근과 대퇴근막장근은 장경인대에 들어가며 보행주기의 지지기 혹은 스쿼트, 런지, 계단 오르기 등과 같은 활동에서 하체 안정화에 기여합니다. 대둔근의 활동이 억제되고, 대퇴근막장근만이 활성화되어 있다면, 장경인대는 대퇴 외과에 대해 전방으로 당기는 힘이 더 크게 발휘될 것입니다. 대퇴근막장근은 또한 중둔근이 억제된 상황에선 전두면 안정근으로 상향 조절되며, 장요근이 억제된 상황에선 고관절 굴곡근의 역할을 하기도 합니다. 협응근 지배현상 때문에 대퇴근막장근은 하체 안정화에 더 쉽게 기여할 수 있지만, 이로 인해 하체를 더 내회전하게 만들어 장경인대의 마찰을 일으키는 원인이 되기도 합니다.

2. 고관절 외전 근육들은 싱글 레그 스탠스 자세에서 대략 체중의 2.5배 정도의 무게를 지지할 수 있어야 합니다. 그리고 달리기에선 이보다 더 큰 힘과 능력을 보여야 합니다. 고관절 외전근들이 억제되는 것은 발목의 불안정성과 관계 있는데, 이로 인해 하체의 전두면상 안정화를 위해 대퇴근막장근의 협응근 지배 현상이 발생할 수도 있습니다. 이는 위에서 설명한 것과 유사한 기전을 불러일으켜 장경인대마찰증후군으로 이끕니다.

슬개대퇴동통증후군

슬개대퇴동통증후군(PatelloFemoral Pain Syndrome, PFPS)은 슬개골과 대퇴골 사이의 관절 표면 연골의 변화로 통증이 발생한 증상입니다. 일반적으로 계단을 내려갈 때나 딥 스쿼트를 할 때 통증을 느낍니다. 이 증상이 발생하는 기전에 대한 이론은 많지만, 무릎의 과도한 전방 전단 혹은 과도한 무릎 내회전이 슬개골을 바깥으로 움직이게 하는 것이 주로 꼽는 원인입니다. 이러한 패턴은 일반적으로 스쿼트, 런지, 계단에서 내려오는 동작중, 발목 배측 굴곡 그리고/또는 고관절 굴곡작용이 부실할 때와 고관절 내회전 작용이 조절되지 않을 때 발생하게 됩니다. 무릎의 외반성과 내회전 경향의 증가는 대퇴사두근각 혹은 Q-Angle(전상장골극과 슬개골 중심을 잇는 선과 슬개골 중심과 경골 결절 중심을 잇는 선 사이의 각)증가와 슬개골의 외측 주행을 일으키는 요소와 관계가 있으며 무릎관절의 퇴행성 변형을 증가시키는 것으로 이야기됩니다. 여성의 경우 상대적으로 남성보다 Q-Angle이 크며 하지의 원심성 조절력이 부족하기 때문에 슬개대퇴동통증후군이 남성보다 흔하게 나타납니다.

연구를 살펴보겠습니다.

PFPS를 가진 여성은 대조군에 비해, 원심성 조절력이 부족하고 고관절 내전 성향의 자세를 보였다는 (Baldon 외, 2009)연구가 있습니다. 전두면 움직임 역학에서 이러한 경향은 고관절 외전근의 고관절 원심성 조절 능력이 부족한 경우에 증가하는 것으로 보입니다. 그러므로 반복적인 기능적 활동을 하는 사람들의 경우, 예방적인 차원에서 고관절 외전 조절력 훈련이 추천됩니다(Baldon 외).

관절순 파열

관골구 관절순 파열은 1957년에 처음 진단되었습니다(Groh and Herrera, 2009). MRI기술과 임상적 인식의 발달로 인해, 최근 들어 관골구 관절순 파열에 대한 진단과 치료가 증가하고 있습니다. 관골구 관절순 파열은 일반적으로 반복적인 손상의 결과로 나타납니다. 그러나 다리가 벌려진 채로 넘어진 것과 같은 갑작스런 사고에도 관절순 손상이 일어나기도 합니다. 이러한 부상은 육상경기와 같은 높은 활동 수준을 요구하는 상황이나, 테니스, 골프, 야구와 같이 고관절 내회전 작용이 큰 활동, 그리고 무술, 축구, 농구와 같이 급격한 커팅 동작이 필요한 스포츠 등의 선수층 인구에서 특히 많이 발생합니다. 관절순 파열의 임상적인 증상은 고관절, 특히 내회전과 외전에서의 뻣뻣한 느낌, 관절 내부에서 덜커덕거리는 소리, 느낌, 그리고 동작 가동 범위 마지막에서의 통증을 들 수 있습니다. 반복적인 손상에 의한 관절순 파열을 경험한 환자들의 경우, 대퇴골관골구관절중심화작용 부족과 고관절과 허리골반고관절 연결부 주변의 근협응력 활성화 상실을 주요 소인으로 꼽을 수 있습니다. 미국에서 발생하는 관절순 파열의 대부분은 관절순 전방에서 일어나는 경향이 많으며, ‘엉덩이 조임’으로 인해 관골구 내의 대퇴골두가 앞쪽으로 변위되어 발생한다는 것이 일반적인 병리기전이라고 보기도 합니다.

햄스트링 좌상

햄스트링 좌상은 달리기, 스프린팅, 점핑과 같은 동작을 하는 선수들에게 영향을 미치는 흔한 부상입니다. 햄스트링이 당겨지거나 혹은 정확히 말해 좌상을 입은 상태는 폭발적인 스피드, 급속한 감속, 혹은 점프와 같은 동작이 요구되는 스포츠나 활동들에서 흔히 나타납니다. 여러 연구들을 햄스트링 근육들 중에서 반막양근, 반건양근에서도 햄스트링 좌상이 일어나지만, 대퇴이두근이 가장 흔하게 손상되며 이 손상은 보행 유각기 마지막의 원심성 단계 동안 발생하는 경향이 있다고 합니다. 싱글 레그 스탠스 자세 테스트에서 통증을 호소하지 않는 사람들과 비교해서 천장관절에 통증을 느끼는 사람들은 복횡근과 다열근보다 대퇴이두근과 장내전근의 사전 활성이 나타났습니다(Hungerford 외, 2003). 이는 허리골반고관절 복합체의 조절 능력이 햄스트링 부상의 병리적 기전뿐만 아니라 재활과 부상 방지에도 중요함을 시사합니다.

고관절충돌증후군, 서혜부 통증, 스내핑힙증후군

고관절충돌증후군은 고관절 내회전과 내전 동작을 하는 동안 서혜부 안쪽 그리고/또는 고관절 부위에서 통증이 나타나는 것을 특징으로 합니다. 이 증후군은 관절순 파열, 서혜부 염좌, 스내핑힙증후군(Snapping hip syndrome)의 전조 증상으로 여겨집니다. 고관절충돌증후군과 이로 인해 발생한 고관절구 안에서의 대퇴골두 전방이동과 관계가 있는 것으로 알려져 있습니다(Sahrmann, 2002). 사실 관절순 파열은 서혜부 염좌를 가진 사람의 90% 이상에서 발견됩니다(Groh and Herrera, 2009). 고관절 관절낭 뒷부분의 제한과 고관절 후방 근육들의 근막적 구축, 달리 표현하면 ‘엉덩이 조임’(Lee, 2008), 역시 관절중심화작용을 소실시키고 충돌증후군과 서혜부 통증에 취약하게 만드는 비골구 내의 대퇴골두 전방 변위의 원인 요소로 제안되고 있습니다.

고관절에 관련한 또 다른 흔한 증상은 ‘딱하고 소리 나는’, ‘딸까닥거리는’, ‘펑 튀기는’ 고관절증후군입니다. 이 증후군은 고관절을 구부린 자세에서 다리를 펴려 할 때 소리와 촉진이 가능한 튕김을 특징으로 합니다. 이는 서 있거나 등을 대고 누운 자세에서도 보이며 고관절 신전의 마지막 운동 범위나 그와 비슷한 범위에서 가장 일반적으로 나타납니다. 이러한 튕김의 원인을 설명하려는 여러 가지 이론들이 있는데, 이러한 현상이 장요근의 건이 대퇴골 소전자나 고관절 점액낭을 튕기고 지나가서 생긴다거나, 불안정한 요추나 천장관절, 혹은 치골결합의 염발음 때문이라는 내용들이 포함되어 있습니다. 이런 딸까닥거림은 고관절중심화작용의 약화와 허리골반 고관절 복합체의 로컬시스템 억제와 연관되어 있다고 여겨집니다. 특히 장요근과 대둔근의 심부 섬유는 대퇴골 비골구관절의 중심화작용이 적절하게 일어나는 데 필수적인 부분입니다(Gibbons, 2005). 또한 임상적으로 이러한 소리는 장요근의 척추체 부착부 중 한 곳의 불안정성과 관계 있다고 알려져 있습니다. 임상적으로 흉요추 결합부(장요근의 부착부)를 안정화시키면 이러한 ‘딸까닥’거림이 줄어들거나 없어지는 경향을 보입니다. 이는 스내핑힙증후군이 흉곽-골반 복합체의 안정성 부족뿐만 아니라 중심화작용과 대퇴비골구관절 주위 근육 협력 작용의 약화와 관련 있음을 나타냅니다.

전상십자인대 부상

내측 측부인대(Medial Collateral Ligament, MCL)와 내측 반월판(Medial Meniscus, MM)과 더불어 전방십자인대(Anterior Cruciate Ligament, ACL)에 관련한 부상들은 선수들과 일반인들 모두에게서 만연합니다. 여성의 경우 이 질환에 대한 위험성이 높은 것으로 보이는데, 스포츠나 직업에 상관없이 높은 발병률을 보이기 때문입니다. 다른 근골격계 질환들처럼, 이 부상에 대해서도 그 원인에 대한 끊임없는 오해들이 몇 가지가 있습니다. 간단히 말하자면 ACL, MCL, MM은 종종 비슷한 역학기전을 가지고 또한 빈번히 함께 손상을 받기 때문에 이 부분들에서 발생하는 부상들은 그룹 지어 동시에 발병한다는 것입니다.

ACL은 대퇴골과의 뒤쪽 면에서 시작하여 내측 경골 융기에 붙는 2개의 밴드로 구성되어 있습니다. 이 인대의 기능은 경골이 전방으로 움직이는 것과 내회전 작용, 그리고 무릎에 가해지는 외반력을 제한하는 것입니다(Moeller and Lamb, 1997). 그리고 후방십자인대(Posterior Cruciate Ligament, PCL)와 함께 작용하여 무릎 움직임의 회전축 역할을 수행합니다(Moeller and Lamb, 1997).

여성은 남성보다 3.6배 정도 ACL에 부상을 입을 확률이 높습니다(Myer 외, 2008). 축구, 배구, 그리고 야구를 하는 여성의 경우, 다른 스포츠에 참여하는 여자 선수들보다 ACL 부상 발병 가능성이 훨씬 큽니다. 흥미로운 점은 ACL에 관련한 대부분의 부상들은 비접촉성 부상이라는 것입니다. 이 말은 직접적으로 충격이 가해져 발생하는 부상이 아니라는 것입니다. ACL 손상의 역학적인 기전은 무릎의 굴곡, 내전, 내회전 동작이며 움직임을 감속하려는 시도 그리고/혹은 급격하게 방향을 바꾸려는 시도를 통해서도 부상이 발생할 수 있습니다. 그렇다면 이러한 부상에 깔린 원인 요소는 무엇일까요? 다음에 소개하는 것은 여성에서 ACL 부상 발병률이 높은 이유들에 대한 몇 가지 이론들입니다.

1. 남성보다 더 큰 Q-Angle을 가지고 있는 여성

여성에게서 남성보다 무릎 관련 질환 발병이 증가하는 가장 주요한 이유는 큰 Q-Angle(혹은 대퇴사두근 각)을 가졌다는 것입니다. 다시 한번 상기하자면 Q-Angle은 ASIS에서부터 슬개골 중심을 이은 선과, 슬개골 중심과 경골 결절을 이은 선 사이의 각입니다. 여성의 경우 이 각은 평균적으로 18도를 이루는 반면, 남성은 평균 13도 정도입니다. Q-Angle이 증가하면 외반슬(잠긴 무릎)의 정도가 커지는 경향이 있으며, 잠재적으로 무릎과 관련한 여러 가지 증상이 나타날 수 있습니다. 이러한 경우 슬개골 위치가 변형될 수 있으며(주로 외측 상방으로 이동), 이로 인해 슬개골의 이동 경로에 문제가 생기고 슬개골 연골 연화가 일어날 수 있으며, 경골에서는 외회전 성향이 나타나서 ACL, MCL, MM에 비틀림을 증가시킵니다. 여성이 큰 Q-Angle을 가지게 되는 이유는 다음과 같습니다.

- 골반이 넓기 때문에 ASIS가 더 외측에 위치하고 있다.

- 대퇴골 경부의 각도가 작다.

- 무릎의 MCL과 ACL, 그리고 발 스프링인대의 이완성이 약간 크다.

2. 역학적 변화

고관절 전경, 경골의 외회전, 그리고 앞발의 회내와 같은 하지 정렬에 관한 요소가 여성에게서 무릎 부상 발병률이 큰 것과 관련이 있어 보입니다.

3. 호르몬 요인

여자 축구선수들에서 호르몬이 증가하는 시기, 특히 월경 전과 월경중의 사이클에서 부상발생이 증가하는 경향을 보였습니다(Biondino, 1999). 그러나 경구 피임약을 통해 여성 축구선수들의 부상 발생률을 줄일 수 있는 것으로 보입니다.

그렇다면 문헌들에선 ACL 부상과 예방에 대하여 어떤 이야기를 하고 있을까요? 연구들에선 허리 통증을 가진 사람들은 피드 포워드(Feed-Forward, 예측성) 운동 조절력이 손상되어 있음을 보였고, 이로 인해 허리골반고관절 부위의 안정화 패턴이 변화되었다고 말합니다(Richardson 외, 2004). 이러한 변화는 하체 안정성을 바꿉니다. 다른 연구에서는 발목 불안정성을 보이는 사람들을 대상으로 점프 착지의 지면 반발력에 주목했습니다. 흥미롭게도 예전에 발목 부상을 경험한 사람들에게서 여러 방향에서의 불안정성이 발견되었고, 이러한 사람들은 운동 조절력 결손을 가지고 있다고 결정짓게 하였습니다. 이러한 정보들은 재활과 컨디셔닝 전문가들에게 더할 나위 없이 귀중한 것입니다. 왜냐하면 이 정보들 덕분에 하체 부상 과거력 평가의 중요성과 신경 운동 조절 변화들에 대한 잠재적인 기여도, 그리고 그로 인한 움직임 패턴의 보상이 중요하다는 것을 주목하게 됐기 때문입니다.

다른 연구들에서 여성은 한 다리로 착지하는 동안(싱글 레그 점핑에서)남성에 비해 내회전력과 무릎의 강성치가 더 큰 것을 보였습니다. 여성은 무릎의 관절 이완도가 높으며 하체가 흔들리는 환경에서 비복근과 대퇴이두근의 활성이 증가되는 경향을 보였습니다. 이러한 이유로 인해 아마도 무릎의 강성치가 높은 것으로 보입니다. 많은 문헌들에서 점프에서 착지할 때 남성과 여성 간의 차이점들을 제시하였습니다. 몇몇 연구자들은 여성은 착지 동작에서 무릎의 굴곡 동작이 가속되고 그 각도가 커졌다고 이야기했고, 또 다른 연구자들은 여성이 남성에 비해 무릎과 고관절 굴곡의 각이 작고 지면반발력은 더 크다고 보고하였습니다. 비슷한 연구들에서 근활성 패턴의 차이들을 보고하였는데, 여성 대학 선수들은 남성에 비해 둔근의 활성도는 떨어지고, 대퇴사두근의 활성도는 증가를 보였습니다. 대퇴사두근은 ACL의 길항작용을 하여 과활성화되면 경골에 대해 전방으로 전단력(Shear force)을 발휘하여 ACL에 스트레스를 가합니다. 햄스트링과 가자미근은 ACL의 역할을 돕는 기능을 하여 경골이 전방으로 움직이는 것을 막는데, 만약 이 근육들이 억제된다면 경골이 전방으로 밀려나는 것을 제어하기 힘들어 집니다.

전두면 역학 구조에서의 원심성 조절력 약화 문제 역시 문제를 일으키는 주요 원인으로 알려져 있습니다(de Marche Baldon 외, 2009). 대둔근과 중둔근의 기능적 조절력 약화로 인해 무릎의 외전이 커지면, ACL과 MCL을 가로지르는 부하가 증가합니다.

이렇듯

위에서 언급한 질환들은 각각의 여러 가지 복잡한 병리기전들을 가지고 있지만, 이들을 하나로 꿰는 공통된 원인이 있습니다. 그것은 일반적으로 다음과 같은 문제들입니다.

- 대퇴비골구, 무릎, 그리고 발목과 발 복합체에서의 중심화작용 부족

- 허리골반고관절 복합체의 운동 조절 능력 부족

- 하체의 원심성 조절력 부족

하지에서 일어나는 부상들의 메카니즘이 단순한 것처럼 보이겠지만, 이러한 점들은 하지의 움직임 기능장애가 일어나게 되는 주요한 부분들입니다. 이 요소들을 해결하게 되면, 즉 고관절과 발목과 발 복합체의 중심화작용을 개선하고 하지의 운동 조절 능력을 향상시키게 된다면 하지에서 생기기 쉬운 부상에 대한 기본적인 접근법을 갖추게 될 것입니다.